様式第５号（第４条関係）
興行場営業停止(廃止)届
年 月 日 横手市長 様
申請者 住 所 氏 名
年 月 日生
法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏
名
電 話
次のとおり興行場の営業を停止(廃止)したので、届け出ます。
興 行 場 の 名 称
興 行 場 の 所 在 地
営業許可年月日及び番号 年 月 日 第 号
停 止 の 期 間 年 月 日から 年 月 日まで( 日間)
廃 止 年 月 日 年 月 日
停 止 ( 廃 止 ) の 理 由
申請書 | 横手市
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